contoh surat sporadik

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama               : IKHSANUDIN

            Umur               : 30 Tahun

            Pekerjan          : Wiraswasta

            Alamat            : Dusun Kampung Baru Rulung Helok RT/RW 002/002

                                      Kec. Natar Kab. Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan i’tikad baik telah menguasai tanah pekarangan yang terletak di :

            RT/RW                                    : 002/002

            Desa                                        : RULUNG HELOK

            Kecamatan                              : NATAR

            Kabupaten/Kota                      : LAMPUNG SELATAN

            Luas Tanah                              : 400 M²

            Dipergunakan untuk               : PEKARANGAN

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

            Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah        : SUTIYO

            Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah     : HERMAN

            Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah        : SUKIJAN

            Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah        : JALAN KAMPUNG

Bidang Tanah tersebut saya peroleh dari Bpk. SUKIJAN berdasarkan HIBAH sejak Tahun 2007 yang sampai dengan saat ini saya kuasai secara terus-menerus, termasuk penguasaan oleh para pemilik sebelumnya lebih dari 10 Tahun dan tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hitung dan tidak dalam sengketa belum terdaftar (bersertifikat) dengan saksi-saksi :

1.      Nama               : SAMSI

Umur               : 53 Tahun

Pekerjaan         : KEPALA DUSUN

Alamat            : Dusun Kampung Baru Desa Rulung Helok

2.      Nama               : DIDIK SUHARTO

Umur               : 52 Tahun

Pekerjaan         : RT 002

Alamat            : Dusun Kampung Baru Desa Rulung Helok

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab, dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka hukum baik secara pidana maupun perdata karena memberikan keterangan palsu.

Rulung Helok, 13 Mei 2016

SAKSI-SAKSI :                                                                                 Yang membuat pernyataan

1.      Bpk. SAMSI               (...........................)

2.      Bpk. DIDIK SUHARTO                   (...........................)

3.      Bpk. SUKIJAN          (...........................)                                                 ( IKHSANUDIN )

                                               

                                                                        Mengetahui,

                                                            Kepala Desa Rulung Helok   

                                                            ( SARTIAN IBRAHIM )