contoh SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama               : IKHSANUDIN

            Umur               : 30 Tahun

            Pekerjan          : Wiraswasta

            Alamat            : Dusun Kampung Baru Rulung Helok RT/RW 002/002

                                      Kec. Natar Kab. Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang Tanah Pekarangan seluas ± 400 M² yang terletak di Dusun Kampung Baru RT/RW 002/002  Desa Rulung Helok Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Propinsi Lampung dengan batas-batas sebagai berikut :

            Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah        : SUTIYO

            Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah     : HERMAN

            Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah        : SUKIJAN

            Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah        : JALAN KAMPUNG

Atas pemilikan dan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :

1.      Tanah tersebut adalah tanah milik adat yang belum terdaftar.

2.      Tanah tersebut telah saya kuasai/miliki selama 9 Tahun, Tanah yang saya peroleh dari Bpk. SUKIJAN sejak tahun 2007 atas dasar HIBAH.

3.      Riwayat/asal-usul tanah tersebut adalah sebagai berikut :

a.       Semula tanah tersebut adalah yang diperoleh dari Bpk. SUKIJAN.

b.      Pada Tahun 2007 tanah tersebut beralih kepada IKHSANUDIN atas dasar HIBAH.

4.      Kepemilikan tanah tersebut saya lakukan dengan i’tikad baik.

5.      Selama menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu oleh pihak lain dan masyarakat Desa/Kelurahan tempat letak tanah mengakui dan membenarkan kepemilikan tanah tersebut.

6.      Tanah tersebut sekarang tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikannya.

7.      Apabila pernyataan saya ini membuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya bersedia dituntut dimuka hukum baik secara pidana maupun perdata karena saya memberikan keterangan palsu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Rulung Helok, 13 Mei 2016

SAKSI-SAKSI :                                                                                 Yang membuat pernyataan

1.      Bpk. SAMSI               (...........................)

2.      Bpk. DIDIK SUHARTO                   (...........................)

3.      Bpk. SUKIJAN          (...........................)                                               ( IKHSANUDIN )

  

                                               

                                                                        Mengetahui,

                                                            Kepala Desa Rulung Helok   

                                                            ( SARTIAN IBRAHIM )