contoh surat pernyataan hibah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

            Nama               : IKHSANUDIN

            Umur               : 30 Tahun

            Pekerjan          : Wiraswasta

            Alamat            : Dusun Kampung Baru Rulung Helok RT/RW 002/002

                                      Kec. Natar Kab. Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1.      Bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang terletak di Dusun Kampung Baru RT/RW 002/002 Desa Rulung Helok Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Propinsi Lampung.

2.      Bahwa tanah yang saya miliki tersebut saya peroleh dari Bpk. SUKIJAN atas dasar HIBAH.

3.      Bahwa tanah saya tersebut 400 M² dengan batas-batas sebagai berikut :

            Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah        : SUTIYO

            Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah     : HERMAN

            Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah        : SUKIJAN

            Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah        : JALAN KAMPUNG

4.      Bahwa baik luas maupun batas-batasnya yang benar adalah yang tercantum dalam peta bidang Tanah/Surat. Ukuran yang dibuat sebagai hasil pengukuran secara kadasteral oleh petugas kantor pertanahan Kabupaten Lampung Selatan dan saya tidak akan menuntut perbedaan luas hasil pengukuran tersebut.

5.      Bahwa terhadap tanah saya tersebut tidak pernah ada yang mengajukan keberatan atau gugatan, baik terhadap luas, batas-batas maupun haknya.

6.      Bahwa tanah tersebut tidak sedang dijadikan jaminan hutang piutang dengan pihak ketiga.

7.      Bahwa tanah tersebut tidak termasuk dalam tanah kawasan hutan, fasilitas umum atau tanah terlarang lainnya.

8.      Bahwa tanah tersebut belum pernah dijadikan permohonan untuk mendapatkan sesuatu hak (belum tersertifikat).

9.      Bahwa selain surat pernyataan ini dan surat-surat yang telah diserahkan, tidak ada lagi surat lain yang berkaitan dengan tanah dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila memberikan pernyataan yang tidak benar.

Rulung Helok, 13 Mei 2016

SAKSI-SAKSI :                                                                                 Yang membuat pernyataan

1.      Bpk. SAMSI               (...........................)

2.      Bpk. DIDIK SUHARTO                   (...........................)

3.      Bpk. SUKIJAN          (...........................)                                                ( IKHSANUDIN )

                                               

                                                                        Mengetahui,

                                                            Kepala Desa Rulung Helok   

                                                            ( SARTIAN IBRAHIM )